「払わなければ渡さない」は最後のカード
OTC類似薬の追加負担
薬局カウンターが制度の”決済端末”になる日

2026年9月30日、厚生労働省はOTC類似薬の「一部保険外療養」制度の施行通知を発出し、同日の記者説明会で、患者が薬局で追加負担（特別の料金）を支払わない場合には調剤拒否も「起こり得る」との見解を示した。

2027年3月の施行まで残り5か月。処方の判断は医師が下すが、料金を計算し、徴収し、患者に理由を説明するのは薬局である。制度の摩擦はすべて薬局のカウンターに集まる。今回の「起こり得る」は、薬局に新しい権限を与えたというより、制度の最終決済点としての責任が薬局にあることを確認した発言と読むべきだ。本稿では、応需義務との関係、システム改修の論点、そして「拒否」の手前で薬剤師が打てる手を整理する。

制度の骨格をおさらいする

一部保険外療養は、OTC医薬品と成分・投与経路が同一で、1日最大用量も変わらない医療用医薬品を対象に、薬剤費の4分の1を保険給付から外し、「特別の料金」として患者に負担を求める仕組みだ。保険外併用療養費制度の中に新設され、2026年5月に成立した改正健康保険法が根拠となる。

対象は77成分・1,042品目。ロキソプロフェン、フェキソフェナジン、ロラタジン、ヘパリン類似物質など、薬局で日常的に扱う成分が並ぶ。厚労省は年間約900億円の医療費抑制効果を見込み、2028年以降は毎年4月の薬価改定に合わせて対象成分を更新するとしている。

一方、18歳年度末までの子ども、生活保護受給者、がんや指定難病の治療に関連する使用、入院中や処置・手術に伴う使用、医師が長期使用を医療上必要と判断した場合、OTC医薬品の添付文書で服用しないこととされている妊婦などは、特別の料金の対象外となる。処方箋には専用欄が設けられ、長期収載品の選定療養との二重負担は避ける整理だ。

負担額の感覚をつかむため、薬剤費（10割）1,000円の処方で試算してみる。特別の料金は250円。残る750円に通常の自己負担割合がかかるため、3割負担の患者は225円、1割負担の患者は75円となる。薬剤料部分だけを見れば、3割負担で300円から475円（約1.6倍）、1割負担で100円から325円（約3.3倍）への増加だ。厚労省資料は選定療養の特別の料金に消費税がかかる点にも触れており、実際の請求額はさらに上振れする。技術料を含めた1回の会計額で見れば増加率は小さくなるが、「なぜ前回より高いのか」という問いが窓口で生まれることに変わりはない。

「起こり得る」の正しい読み方

薬剤師法第21条は、正当な理由がなければ調剤の求めを拒んでほならないと定めている。今回の厚労省の説明は、保険給付の対象外とされた部分の費用を患者が負担しない場合、その療養を提供しないことが「正当な理由」に該当し得るという整理を示したものだ。選定療養をはじめ、保険外併用療養費制度の既存の考え方を延長した結論であり、法理として特段目新しいものではない。

ただし、ここで二つの誤読を避けたい。

一つ目は、「拒否してよい」という許可証として読むことだ。発言は「起こり得る」であり、「拒否すべき」でも「拒否を推奨する」でもない。調剤拒否の結果、患者は薬を受け取れずに帰る。その患者が必要な治療から離脱すれば、制度の公平性という目的とは逆の結果になる。数十円から数百円の未払いを理由に調剤を止めることが、医療者として釣り合う判断かどうかは、ケースごとに問われ続ける。

二つ目は、「拒否はできない」と思い込み、未収金を抱え込むことだ。基準が言語化されたことで、薬局は「払えないなら処方どおりには出せない」と説明する根拠を得た。カスタマーハラスメント対策で調剤応需義務の「正当な理由」が議論された流れとも重なり、現場が判断基準を持てるようになった意義は大きい。例えるなら、調剤拒否は消火器のピンのようなものだ。抜ける状態にしておくことは重要だが、抜く前に打つべき手がいくつもある。

薬局カウンターは制度の「最終決済点」になる

この制度の構造上の特徴は、判断と徴収が分離していることだ。

医師の判断の根拠となる病名や使用期間の情報は、薬局から見えない場合が多い。それにもかかわらず、患者の不満と疑問は薬局で顕在化する。いわば薬局は、上流で決まった条件をそのまま実行する「決済端末」の役割を担わされる。決済端末が止まる典型的な場面は、専用欄の記載漏れや誤りが疑われる場合、患者が対象外の要件に該当すると主張する場合、そして患者が支払いを拒む場合の三つが想定できる。今回の「起こり得る」は三つ目だけを扱っている。現場の負荷を大きく左右するのは、むしろ一つ目と二つ目である。

システム側の論点――レセコンだけでは終わらない

医療テックの観点では、改修範囲は「計算式を一本追加する」では済まない。

2024年10月に始まった長期収載品の選定療養で、多くの薬局は同種の改修と窓口説明を一度経験している。その時の問い合わせ記録や説明の失敗例は、今回の準備で最も役に立つ社内資産だ。

「拒否」の手前で薬剤師が打てる手

支払いをめぐる場面で、調剤拒否に至る前に検討できる選択肢を整理する。

一方で、こうした手を尽くしても支払いが得られない場合に備え、どの段階で誰が判断し、どう記録するかを局内で決めておく必要がある。判断を個々の薬剤師の裁量に委ねたままでは、対応のばらつきがそのまま患者間の不公平になる。

評価が分かれる点も押さえておく

制度そのものの評価は分かれている。厚労省は、OTC医薬品で対応している人との公平性確保と、現役世代の保険料負担の軽減を目的に掲げる。これに対し、患者団体や一部の医療関係者は、受診控えや服薬中断による重症化、低薬価品で実質負担率が大きく上がる計算上の歪み、仕組みの複雑さを指摘してきた。

薬局の立場から見ると、どちらの論点も窓口で観察できる。追加負担を理由に薬を受け取らずに帰る患者、服薬の間隔を自己判断で空ける患者が増えるかどうかは、施行後に薬局が最も早く把握できる情報だ。対象範囲の拡大や負担割合の引き上げが今後検討される見通しである以上、現場の観察を記録し、職能団体や行政に届けることは、制度の次の設計に関与する数少ない手段になる。