「湿布だけは特別扱いしない」
OTC類似薬負担増、厚労省が線引きの本気度を見せた

2027年3月に迫るOTC類似薬の患者負担見直し。厚労省は7月22日の有識者検討会で、長期処方であっても湿布薬は原則として上乗せ負担の対象とする方針案を示した。がんや指定難病の患者、日常使用が必要な外用薬は免除するという「配慮」の枠組みを維持しながら、なぜ湿布だけがその枠から外されるのか。エビデンスの有無を基準とする今回の線引きは、薬局窓口での説明業務のみならず、処方箋監査や疑義照会のあり方にまで波及する可能性がある。

制度の骨格――「機械的選定」という建前

2027年3月から始まるOTC類似薬の患者負担見直しは、市販薬と成分・投与経路・1日最大用量が同一の医療用医薬品、77成分約1100品目を対象に、薬剤費の4分の1を「特別の料金」として保険外で徴収する仕組みだ。厚労省は保湿剤や抗アレルギー薬、解熱鎮痛薬など広範な薬剤を想定している。

ロキソニン錠やヒルドイドゲルなど、日常的に処方されている薬剤が広く含まれる。制度設計上、がんや指定難病などの慢性疾患患者、あるいは医師が長期使用の医療上の必要性を認めた患者は、原則として負担対象から外れる建付けになっている。この「配慮」の枠組みが、7月22日の検討会でより具体的な運用ルールとして示された。

今回の提案の核心――「日常使用の湿布」は免除、「長期処方の湿布」は対象

これまでの報道では、医師が日常的な使用を指示している湿布や、がん・指定難病の治療に使う薬は追加負担を求めない運用方針案が示されていた。外用薬は医師の指示に基づく日常使用、内服薬は年間処方日数がおおむね50週以上という基準が軸になっていた。

ところが今回7月22日の提案では、それとは別の論点が浮上した。厚労省は、長期処方を理由とした免除の適用にあたっては診療ガイドラインに基づく医学的必要性の判断を前提とする方針を示す一方で、湿布については診療ガイドライン上、長期処方の有効性を裏付けるエビデンスが存在しないことを理由に、長期処方されているケースであっても上乗せ負担の対象とする方向性を示した。「日常的に使っているから」という運用実態だけでは免除の根拠にならず、エビデンスに基づく必要性の証明を要求する、より厳格な線引きへと踏み込んだ格好だ。

つまり湿布薬は、外用薬の中でも「長期処方=免除」という単純な図式が成立しない、唯一とも言える例外的カテゴリーとして扱われつつある。制度全体が「医師が必要と認めれば負担を求めない」という性善説的な設計思想を持つ中で、湿布だけがガイドラインという客観的な物差しを突きつけられている点は見過ごせない。

なぜ湿布だけが狙い撃ちされるのか

この非対称な扱いの背景には、湿布薬特有の処方実態がある。整形外科領域を中心に、湿布は明確な急性期適応を超えて反復的・長期的に処方されるケースが少なくないことは、これまでも医療費適正化の文脈でたびたび指摘されてきた。厚労省が制度設計において「エビデンスなき長期処方」を狙い撃ちする姿勢を示したことは、湿布薬が過去の診療報酬改定でも処方制限（1回の処方枚数上限など）の対象とされてきた経緯の延長線上にあると読める。

言い換えれば、今回の提案は単なる対象薬剤の技術的整理ではなく、「診療ガイドラインで裏付けられない反復処方には、保険制度としてこれ以上寛容にならない」という政策メッセージでもある。8月ごろに予定される中間取りまとめに向け、他の外用薬や内服薬についても同様のエビデンスベースの絞り込みが波及する可能性は十分にある。